□史晓霞 王小韦 胡志炜
(资料图片仅供参考)
近年来，多起健康保险（以下简称“健康险”）理赔诉讼纠纷的焦点在于核赔是考虑被保险人罹患疾病种类单一标准（以下简称“单标”），还是同时考虑所患疾病、治疗方法双重标准（以下简称“双标”）。在诉讼中，法院终审支持了被保险人“单标”的主张超过支持保险公司“双标”的主张，研究健康险理赔确有必要、意义重大。
健康险理赔应采取“单标”还是“双标”？对此问题开展研究旨在维护保险消费者合法权益、减少保险理赔纠纷案件、提高保险公司经营能力和水平、构建和谐的保险消费关系、提高社会治理质效。
本文以公开案例为素材，依据现行保险监管法律法规及规范性文件，对健康险核赔“单标”“双标”问题进行多角度多元化思考，对加强和改善保险经营提出意见建议，供保险同业交流。
典型案例
案例一：2019年12月，A某通过平台投保甲保险公司的重疾险产品。2022年5月，A某被确诊为胸主动脉夹层B型疾病，接受未开胸开腹的微创介入治疗。A某提出索赔申请后，收到甲公司拒赔理由是“所患疾病不在合同约定的保险责任范围内”的拒赔通知书，遂向法院提起诉讼。一审中，甲保险公司辩称认可A某所患疾病符合理赔条件，但其接受微创治疗方式不符合保险合同约定的开胸方式。一审法院审理查明，A某和甲保险公司之间保险合同关系成立、有效，A某接受的手术确实为微创介入治疗，但保险合同相应条款约定采取开胸方式，限制了治疗方法。一审判决甲保险公司向A某支付保险赔款。甲保险公司接到一审判决提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
案例二：2020年，B某线上投保乙保险公司的“百万医疗”保险。2021年6月，B某被确诊为“腹主动脉瘤”，并接受了微创手术。一审中，乙保险公司辩称“与B某签订的保险合同约定的主动脉手术定义为实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换维修病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉”。一审法院判决乙保险公司向B某进行赔偿。一审宣判后，乙保险公司不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。此案件审理逻辑与案例一审理逻辑完全一致。
共性特征
经过对比，上述保险纠纷有三点特征：
一是保险销售线上化。理论上讲，保险销售线上化，销售双方更加便于交流沟通。但是，从保险实务看，投保人和被保险人对于被保险人真实健康状况介绍不够真实、保险销售方对于保险产品保险责任和免除责任介绍不到位，导致保险产品买卖双方沟通不够充分。
二是合同条款滞后性。上述案例涉及的保险合同条款表述为“主动脉手术是指为治疗主动脉疾病或者主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或者开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病灶主动脉血管、主动脉创伤修复的手术。”这个条款的确要求实施开胸或者开腹，且在不同的多家保险公司使用，引发了同样多起类似投诉、诉讼案件。而医疗实务中，对类似疾病的治疗已经采取不开胸、不开腹的微创治疗手术，反倒衬托出保险条款约定的手术方式滞后于医疗技术的发展。
三是缺乏医疗知识。现行《保险法》第十六条明文规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”上述保险纠纷所指的疾病都有一个较长的演变过程，而上述纠纷投保时间和出险时间较为接近，反映出保险销售人员询问了解被保险人相关情况还存在改进空间。
意见建议
构建健康险在内的全险种和谐的保险消费关系，既要及时化解当下已经发生的纠纷，更要通过提高保险行业自身经营来防范纠纷。
一是完善合同条款。保险监管部门以及保险行业协会一直在推动保险合同标准化、简单化、通俗化工作。例如，原银保监会印发的《关于加快推进意外险改革的意见》提出，探索制定意外险基本条目示范写法，推动产品条款标准化、简单化、通俗化。近日，中国保险行业协会发布《定期寿险示范条款》和《终身寿险示范条款》，以投诉、诉讼案件为鉴，在监管部门推动下，保险行业自律组织加强全险种示范条款起草并推广，以示范条款为蓝本提高保险行业全行业保险条款拟定能力。
二是加强产品研发。保险产品研发是基于特定管理环境的，产品更新迭代紧跟监管环境变化。伴随着未来社保系统医疗保险与商保序列疾病险信息衔接、交叉，商保系统的保险产品体系将更加丰富。鉴于此，商业保险机构要加强各类保险产品研发力度、速度、适应度。
三是提高人员素质。高稳定、高素质的保险从业人员队伍是保险业持续健康高质量发展的基础和保障。针对当前保险回归保险保障功能和安全生产责任保险、疫苗责任保险等险种列入法定责任保险，社会对商业保险机构风险管控能力、风险减量管理提出更多更高更严的要求和期待，这都需要提高保险从业人员综合素质，加强保险从业人员队伍建设。在销售环节实现将合适的保险产品通过适当的渠道销售给合适的保险消费者，在承保后向投保企业和个人提供适当的风险减量服务，在出险后准确判断是否属于保险责任，切实减少保险投诉、诉讼案件并最大限度杜绝保险诱发的刑事案件。
健康险核赔“单标”代替“双标”貌似发生在核保环节，本质上需要保险全流程的改变，通过单一险种的改变改革改进牵动全险种改变改革改进，推动保险业为实现人民对美好生活向往贡献力量和智慧。
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